Quiz Form

Анкета для донора

Анкета для донора

Заполните небольшую анкету

Ваше полное имя

Дата рождения

Группа крови

Первая положительная (O(I) Rh+)

Первая отрицательная (O(I) Rh-)

Вторая положительная (A(II) Rh+)

Вторая отрицательная (A(II) Rh-)

Третья положительная (B(III) Rh+)

Третья отрицательная (B(III) Rh-)

Четвёртая положительная (AB(IV) Rh+)

Четвёртая отрицательная (AB(IV) Rh-)

Рост

Вес

Ваш натуральный цвет волос

Чёрный

Коричневый

Русый

Рыжий

Ваш цвет глаз

Карий

Голубой

Зеленый

Серый

Ваша национальность

Антимюллеров гормон

если есть-прикрепить результат, если нет, то необходимо сдать

Образование

Семейное положение

Замужем

Не замужем

Наличие детей

Есть

Нет

Гражданство

Ваше место проживания

Наличие загранпаспорта

Есть

Нет

Была ли донором?

Готова ли уехать на 2-3 недели в другую страну для прохождения программы?

Да

Нет

Свой вариант

Желаемая сумма вознаграждения

Информация о цикле

Дополнительные вопросы

8 вопросов

Продолжаем!

Личные качества

Ваши таланты / хобби / увлечения

Дополнительное образование / навыки

Ваша работа

Ваша физическая активность

Немного о себе

Почему вы хотите стать донором яйцеклеток?

Информация о семье

Медицинская информация

10 вопросов

Вперед!

Есть ли у Вас какие-либо хронические / наследственные заболевания?

Нет

Если да, то какие?

Дата предыдущего цикла и следующие циклы

Были ли у вас операции?

Нет

Если да, то какие?

Были ли хирургические вмешательства?

Нет

Если да, то какие?

Вы когда-нибудь находились под наблюдением психиатра / нарколога?

Нет

Да

Есть ли у Вас вредные привычки (курение/ алкоголь/ наркотики)?

Нет

Если да, то какие?

Есть ли у Вас какие-либо аллергии?

Нет

Если да, то какие?

Есть ли у Вас татуировки или пирсинг?

Да

Нет

Свой вариант

Каковы Ваши текущие меры контрацепции?

Какова продолжительность Вашего менструального цикла?

Шаг: